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Cas clinique #50 : Prise en charge d’un arrêt cardio-respiratoire chez une victime porteuse d’un méningocoque

Samedi 15 septembre 2018, un véhicule de secours et d’assistance aux victimes (VSAV) du SDIS de la Loire (42), avec à son bord trois sapeurs-pompiers professionnels, et un moyen aérien comprenant lui aussi trois sapeurs-pompiers, interviennent au domicile d’une femme de 27 ans en arrêt cardio-respiratoire.


A près les manœuvres de réanimation, la victime est transportée au CHU intubée sous respirateur et planche à masser avec le SAMU 42. Cinq jours après, le médecin chef est prévenu par l’agence régionale de santé (ARS) que les six sapeurs-pompiers doivent être traités préventivement par 1 200 mg par jour de Rifampicine pendant deux jours, car les prélèvements réalisés sur le cadavre de la victime montraient la présence de méningocoques. Deux de ces six sapeurs-pompiers sont partis pour un stage de spécialité dans le Sud de la France. Les deux médecins chefs se sont concertés pour que ces agents puissent avoir leur traitement. Un contact téléphonique des six agents n’a pas décelé d’effets secondaires à la prise du traitement.

 

Discussion du cas clinique

Le méningocoque est une bactérie responsable d’environ 30 % des méningites bactériennes en France. La mortalité de cette infection est loin d’être négligeable malgré la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques. Epidémiologie : la méningite à méningocoque est une maladie à déclaration obligatoire. Les sérogroupes A, B, C, Y et W135 sont les plus fréquents, il existe un pic épidémique de février à avril. Le taux de mortalité varie entre 8 et 10 %. Il est plus important pour les sérogroupes C et W actuellement. Le méningocoque est un germe très fragile qui ne survit pas dans le milieu extérieur. La survenue de la maladie aux âges extrêmes de la vie < 1 ans et > 50 ans est un facteur de risque de mortalité. La durée de portage, délai entre l’acquisition du méningocoque et l’apparition de la maladie, est longue. Les facteurs favorisant la transmission du méningocoque : la promiscuité. La contagion est favorisée dans la famille et si l’espace est restreint. Les personnes exposées aux sécrétions oropharyngées du malade ont un risque élevé d’acquérir la bactérie. Le risque de transmission est fonction de la nature de l’exposition, c'est-à-dire une exposition à courte distance, moins d’un mètre, en face à face et d’une durée de plus d’une heure. Les conditions socio-économiques défavorables sont aussi un facteur de risque. Il existe une incidence plus élevée en zone urbaine qu’en zone rurale. Symptômes : le malade présente un syndrome infectieux (fièvre, maux de tête violents, vomissements) et un syndrome méningé (raideur de la nuque, léthargie, troubles de la conscience, voire coma). Chez le nouveau-né et le nourrisson, ces symptômes sont moins marqués : l’accès brutal de fièvre est parfois accompagné de convulsions ou vomissements. L’apparition de tâches hémorragiques sous la peau (purpura), s’étendant progressivement (purpura extensif), est un critère de gravité de l’infection et une menace de choc septique, imposant le traitement antibiotique et l’hospitalisation d’urgence.

 

Diagnostic et traitement

La ponction lombaire (prélèvement de liquide céphalo-rachidien), complétée par une analyse des bactéries présentes dans le sang, permettent d’affirmer le diagnostic. Les complications les plus fréquentes de la méningite cérébro-spinale sont des atteintes neurologiques, en particulier la surdité. La gravité et le risque d’évolution rapide des infections à méningocoques imposent la mise en place d’un traitement antibiotique le plus rapidement possible. Le traitement s’effectue par voie intraveineuse et est poursuivi habituellement pendant 4-7 jours. On utilise actuellement exclusivement des céphalosporines de 3e génération. L’amoxicilline ne doit plus être prescrite.

Conduite à tenir en cas de purpura fulminans :

  • Prise en charge immédiate avec appel systématique au SAMU-Centre 15.
  • Reconnaissance et traitement de l’état de choc avec mise en place d’une voie veineuse et remplissage vasculaire.
  • Mise en route en urgence d’une antibiothérapie à base de ceftriaxone injectable qui ne doit pas être retardée par la réalisation d’une hémoculture ou d’un prélèvement sanguin.

En matière de prévention, selon l’instruction ministère de la santé n°DGS/SP/2018/163 du 27 juillet 2018 ainsi que le guide pratique, l’objectif est de réduire la transmission de la maladie chez les sujets contacts, de réduire la mortalité et d’encadrer les mesures de prophylaxie. Afin d’être efficaces, les professionnels de santé doivent sans délai faire un signalement auprès de l’ARS pour que celle-ci puisse évaluer les mesures de prophylaxie à prévoir, organiser leur mise en œuvre, et s’assurer qu’elles ont été prises. Les sujets devant bénéficier d’une antibioprophylaxie sont les personnes ayant été exposées directement aux sécrétions rhino-pharyngées d’un malade dans les dix jours précédant son hospitalisation. Il s’agit principalement des personnes qui vivent, ou sont gardées sous le même toit que le malade pendant sa période de contagiosité.

Dans les autres circontances, l’évaluation du risque doit prendre en compte les critères suivants :

  • La proximité : la transmission des sécrétions rhino-pharyngées est facilitée par une distance de moins d’un mètre.
  • Le type de contact : uniquement en face à face
  • La durée : à moins d’un mètre, la probabilité de transmission des sécrétions rhino-pharyngées augmente avec la durée du contact.
  • Lors d’un contact « bouche à bouche », le temps importe peu.

L’antibioprophylaxie doit être réalisée dans les plus brefs délais, autant que possible dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic, et n’a plus d’intérêt au-delà de 10 jours après le dernier contact avec le cas index pendant sa période de contagiosité. En cas de contact le médicament utilisé est la rifampicine à la dose de 600 mg deux fois par jour chez l’adulte, chez l’enfant et le nourrisson c’est 10 mg/kg sans dépasser 600 mg deux fois par jour. Pour le nouveau-né 5 mg/kg deux fois par jour. Attention : la rifampicine peut entraîner une coloration rouge des sécrétions comme l’urine, la salive et le liquide lacrymal. Elle peut colorer de façon permanente les lentilles de contact. En cas de contre-indication ou de résistance à la rifampicine il sera utilisé la ceftriazone ou la ciprofloxacine. La vaccination des sujets contacts est proposée aux personnes qui se retrouvent de façon régulière et répétée dans l’entourage proche du malade. Le délai pour réaliser la vaccination est 10 jours après le dernier contact. Au final, la méningite à méningocoque est une infection bactérienne traitée par antibiothérapie à déclaration obligatoire. La présence de tâches purpuriques dans un contexte fébrile est une urgence que l’on traite d’emblée par antibiothérapie. Une prophylaxie sera administrée aux sujets contacts sous certaines conditions, de même que pour les personnels prenant en charge ces malades. Dans le cas présent malgré l’annonce tardive du diagnostic cinq jours après, les sapeurs-pompiers ont été traités compte tenu des dispositions de cette instruction.

Dr Frédéric Frey

 

Dr Frédéric Frey

Médecin généraliste pendant dix ans, le Dr Frédéric Frey entame sa carrière d’urgentiste auprès des sapeurs-pompiers volontaires de Montrond-les-Bains (42). En 1993, il devient médecin chef du SDIS 39. Diplômé de médecine d’urgence et de catastrophe, il est depuis 2000 le médecin chef du SDIS 42.

 

Face à une suspicion de méningite méningocoque

Ce qu’il faut faire

  • Examiner la victime à la recherche de troubles vitaux, de tâches purpuriques.
  • Limiter le nombre d’intervenants auprès de la victime, limiter la durée d’exposition et respecter une distance de contact.
  • Informer le médecin régulateur de la notion de risque infectieux afin que le service hospitalier prépare l’accueil de la victime.

Ce qu’il ne faut pas faire

  • Ne pas aérer le vecteur de transport.
  • Réutiliser le vecteur de transport sans désinfection complète.
  • Eliminer les déchets de soins ailleurs que dans la filière des déchets de soins à risques infectieux (DASRI).