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Débat #57 : ECMO, quels apports ? Quelles limites ?

À l’origine, l’ECMO (Extracorporelle membrane oxygénation) est une technique utilisée en chirurgie cardiaque au bloc opératoire. Elle consiste à dévier le sang veineux du cœur pour le faire passer par une machine qui joue le rôle de pompe et de filtre oxygénant. Une fois réoxygéné, le sang est réinjecté dans le cœur. Utilisé depuis 2011 en extrahospitalier en France comme deuxième ligne de traitement lorsque la première ligne (massage cardiaque, défibrillation, intubation, injection de médicaments) a échoué sur des patients présentant des signes de vie, ce dispositif pose question : est-il efficace dans la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire réfractaire ? À quels patients la technique s’applique-t-elle ? Selon quels critères ? Quels sont les moyens humains et techniques à déployer ? Et comment organiser ces moyens pour permettre une mise en œuvre optimale de l’ECMO ?


Propos recueillis par Yann Bellon

 

Le sondage SecoursMag.com

Êtes-vous favorable à la mise en place de l'ECMO en milieu préhospitalier ?

Oui : 78 %

Non : 22 % 

 

“20 à 30 % de survie”

© DR

Dr Lionel Lamhaut, médecin urgentiste anesthésiste réanimateur au SAMU de Paris.

L’ECMO regroupe plusieurs techniques différentes. Dans le cadre d’une prise en charge d’un arrêt cardio-respiratoire réfractaire en milieu préhospitalier, c’est la méthode de l’ECPR (Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) qui est mise en œuvre. En matière de prise en charge, le paradigme a évolué. Auparavant, l’objectif était cardiaque : il fallait faire repartir le cœur. Aujourd’hui, l’organe au centre des attentions est le cerveau. En préhospitalier, les patients hypothermes à moins de 30 °C et les intoxiqués sont les meilleurs candidats au traitement par ECPR car leur cerveau est protégé en raison de leur état clinique. En dehors de ces critères, le patient sera sélectionné et mis sous assistance en présence de l’un des quatre facteurs suivants que sont la respiration, les manifestations de gasp, de mouvements ou encore de myosis (pupilles contractées). Destinés à évaluer le fonctionnement cérébral, ces critères ne sont pas pour l’heure validés scientifiquement à 100 %. D’autres éléments entrent en ligne de compte dans le déploiement de l’ECMO préhospitalière : les comorbidités du patient, la présence d’un rythme « choquable » comme une fibrillation ventriculaire (l’asystolie sans signe de vie constitue un critère d’exclusion) et le taux de dioxyde de carbone (CO2) dans le sang. L’efficacité de l’ECPR préhospitalier repose également sur une organisation adaptée qui permette sa mise en œuvre dans l’heure qui suit un malaise cardiaque. De fait, le procédé instaure un principe d’équité de soins pour les patients éloignés des CHU. En grande banlieue par exemple, le pronostic des patients est amélioré pour 15 % d’entre eux. Le débat ne porte pas sur l’efficacité de la technique dont on estime qu’elle sauve entre 20 à 30 % des personnes prises en charge, mais sur l’organisation qui doit être mise en place pour permettre que les patients soient pris en charge dans les meilleurs délais.

 

 

 

“Un dispositif à évaluer”  

© DR

Pr Alain Combes, chef du service de réanimation médicale à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière.

La mise en œuvre de l’ECMO dans le cadre de la prise en charge d’un arrêt cardiaque réfractaire extrahospitalier n’a pas pour l’heure apporté les preuves de son efficacité. Une étude très récente, coordonnée par le Centre d’expertise de la mort subite parisien, montre des résultats catastrophiques avec moins de 6 % de patients qui survivent sans séquelles neurologiques. Un résultat semblable aux malades traités par réanimation conventionnelle. Dans cette étude, la mise en place d’une ECMO en préhospitalier était cependant associée à un meilleur pronostic. Mais il est difficile de tirer des conclusions définitives de ces études de registre, car les caractéristiques des patients sont souvent très différentes, en particulier les critères de sélection des malades pour l’ECMO. C’est pourquoi l’intérêt de l’ECMO pour la prise en charge de l’arrêt cardiaque extrahospitalier doit maintenant être évalué à travers des études randomisées. Ces études doivent également comparer les stratégies de mise en place de l’ECMO en préhospitalier par une équipe mobile d’ECMO (comme celle du SAMU de Paris) ou après transport rapide du malade à l’hôpital (stratégie scoop and run utilisée en particulier au Japon ou aux USA). Cette stratégie de scoop and run est très pertinente à Paris et dans certaines grandes métropoles où les premiers secours (pompiers le plus souvent), ne mettent en moyenne que sept minutes à parvenir jusqu’à la victime. La mise en place de l’ECMO en préhospitalier pose aussi la question de la disponibilité immédiate et 24h/24 des équipes, et du maintien de la compétence de tous les professionnels pour une activité qui ne sera mise en œuvre qu’une à deux fois par semaine. Enfin, l’autre problème qui nécessite un audit précis, est le coût très important associé à la mise en œuvre de cette technique pour des résultats pour l’instant très décevants. Il est difficile de le déterminer précisément car de multiples facteurs entrent en ligne de compte en termes de moyens humains et techniques mobilisés, mais il est clair que le déploiement de l’ECMO est particulièrement onéreux.

 

 

Le débat du N°58 portera sur la digitalisation des fiches bilans

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